Presavijeni list papira, prednja strana: bijeli rubovi, pravokutni okvir s ornamentalnim ukrassima u ugaonim dijelovima, podloga u tisku svijetloplave s bijelimgrbom. Tekst i raster u tisku crne, osobni podaci upisanirukopisom, crnim tušem. Unutrašnja lijeva strana: svijetloplava podloga s bijelim grbom, raster i tekst u tisku crne s upisanim ocjenama i potpisima.
