Položeni pravokutni format, bijeli papir, tisak crne. Na prednjoj strani desno reproduciran crtež Tina Ujevića (autor Miljenko Stančić). Iznad podaci o pjesniku, ispod stih i faksimil potpisa. Lijevo gore poštanska marka i prigodni pečat. Adresirano pisaćom mašinom.
