Položeni pravokutni format, bijeli papir, tisak smeđe i crne. Na prednjoj stranidesno reproduciran portret pjesnika (crtež u boji sepie). Iznadtekst posvete, ispod pjesma 'Adieu' (tisak crne). Lijevo poštanska marka iprigodni pečat. Adresirano pisaćom mašinom.
