Predložak za Plivu. Površina je sive boje, prisutne boje su crna, zelena i ljubičasta boja. Središnji prikaz s naslovne stranice je ampulica lijeka sa zelenim i ljubičastim krugovima u kojima su natpisi "i.v." i "250 mg". Na dnu stranice je natpis u verzalu "GEOMYCIN". Stražnja stranica je boje kartona s natpisima olovkom.
