Predložak za Plivu. Površina je boje papira. Na naslovnoj stranici je kvadratno polje podijeljeno crnim linijama na četiri manja pravokutna polja bijele boje unutar kojih se nalaze prikazi užeta zavezanog u čvor do sasvim razvezanog. Na donjem dijelu stranice i u jednom od pravokutnih polja je natpis u verzalu "HELKAMON". Stražnja stranica je prazna i boje papira.
