Predložak za Plivu, presavijeni. Površina je bijele boje. Na naslovnoj stranici su četiri pravokutna polja od kojih su tri polja crna i unutar njih se nalaze prikazi stožaste hrpe zrnate tvari koja izgleda poput praška s natpisima u verzalu "SULFADIAZIN +", "SULFATHIAZOL +", "SULFADIMIDIN =". Na dnu stranice je plavo pravokutno polje unutar kojeg je logo Plive i natpis u verzalu "SULFACOMBIN". Pravokutna polja sijeku trokuti plave i zelene boje. Na stražnjoj su stranici pravokutna polja zelene i plave boje, logo Plive i tri trokuta zelene, plave i crne boje. Unutrašnjost predloška je prazna i boje papira.
