Predložak za Plivu. Površina je bijele boje. Prisutne boje su žuta, plava, crvena i crna. Na naslovnoj stranici su prikazi sjemena maslačka u nepravilnim poljima žute i plave boje i jagoda crvene boje. Na desnoj strani je vertikalno polje žute boje u kojem se nalazi stilizirani prikaz biljke, nekoliko kratkih crtica plave i crvene boje i natpis u verzalu "PLIVA". Na dnu stranice je natpis u verzalu "DIMIDRIL CALCIUM". Stražnja stranica je boje papira s tragovima ljepila.
