Predložak za Plivu. Površina je boje papira. Prisutne boje su žuta i crna. Na naslovnoj stranici su skupine različitih lijekova u crnim nepravilnim poljima koja se sastoje od crnih ravnih linija. Između je prikaz žlice i natpis u verzalu "SULFASOL" na nepravilnom žutom polju. Stražnja stranica je boje kartona s otiskom pečata i natpisima rukom.
