Separat s reklamom za Plivu. Površina je plave boje, dvobojni tisak je crvenosmeđe i plave boje. Na naslovnoj stranici je stilizirana figura čovjeka plave boje na bijeloj pozadini sa žlicom u ruci i istaknutim probavnim sustavom. Figura se nalazi unutar vertikalnog pravokutnog polja ispunjenog rasterom, a lijevo je pravokutno polje plave boje s natpisom "thelmin sirup", dva kruga s mikroskopskim uvećanjima koja strelicom pokazuju na probavni sustav, natpisima o lijeku boje papira i natpisima u verzalu "PLIVA" i manjom veličinom fonta "TVORNICA FARMACEUTSKIH I KEMIJSKIH PROIZVODA ZAGREB". Na stražnjoj stranici su dva polja ispunjena rasterom u obliku stiliziranih ruku koje primaju uže u olabavljenom čvoru na pozadini plave boje. Pokraj je logo Plive i natpisi "phenicarb TABLETE", "antiepileptik za psihomotorične smetnje", a ispod su natpisi o sastavu. Na dnu stranice je natpis u verzalu "PLIVA" i manjom veličinom fonta "TVORNICA FARMACEUTSKIH I KEMIJSKIH PROIZVODA ZAGREB".
