Na pravokutnoj drvenoj podlozi je brončana plaketa iste forme. Portret u profilu dr. Milana Kovačevića izveden je u reljefu. Sraga tekst posvete: "Mojoj Jeleni Tata 29.11.19." i slijedeće" 1917. Modelovao Franjo Cota Knežević, Lijevao Spiegler Rudolf oboje u školi prof. R. Frangeša u Zagrebu"
